Formulario de información de nuevo cliente (Español)

Bienvenido a Horizon Veterinary Specialists.
Gracias Por darnos la oportunidad de cuidar a su mascota. Para aseguar la mejor atencion possible, Tómese el tiempo para completar esta forma.
1. Information del Propietario:*
primer nombre apellido
Numero:*
Secundario/a:*
primer nombre apellido
Numero:*
Dirección:*
Dirección Dirección 2 Ciudad Estado Códio postal
Correo Electronico:*
Licencia De Conducir #:*
Fecha de caducidad:*
MM slash DD slash YYYY
Fecha de nacimiento:*
MM slash DD slash YYYY
Patient's Information:
2. Informacion Del Paciente:*
Nombre de mascota
Fecha de nacimiento de la mascota:*
MM slash DD slash YYYY
Sexo:*
Especies:*
Raza:*
Color:*
Alergias (Si no hay ninguno, ponga "Ninguno/a".):*
Última Vacuna Contra la Rabia (Si no lo sabe, omita.):
MM slash DD slash YYYY
Condiciones Médicas Previas (Si no hay ninguno, ponga "Ninguno/a".):*
Second Patient (if not applicable, skip this section):
3. Nombre del segundo paciente (Si no corresponde, pase al #4.):
Nombre de mascota
Fecha de nacimiento de la mascota:
MM slash DD slash YYYY
Sexo:
Especies:
Raza:
Color:
Alergias (Si no hay ninguno, ponga "Ninguno/a".):
Última Vacuna Contra la Rabia (Si no lo sabe, omita.):
MM slash DD slash YYYY
Condiciones Médicas Previas (Si no hay ninguno, ponga "Ninguno/a".):
Referral Information:
4. Referido Por:*
Remisión por cliente - indique su nombre:
Remisión por veterinario - indique su nombre:
Teléfono:
Número de teléfono del veterinario de referencia.
Indique su veterinario principal:
Teléfono:
Número de teléfono del veterinario principal.
5. Consentimiento para compartir información médica:*
Autorizar a compartir información médica.
Doy mi consentimiento para que los especialistas veterinarios de Horizon compartan información médica con otras clínicas, alojamiento, cuidado personal y compañías de seguros para mascotas.
6. Autorización de tratamiento:*
Autorizo el tratamiento de mi (s) mascota (s) según el acuerdo a continuación.
Autorizo al personal de Horizon Veterinary Specialists a brindar cualquier tratamiento que se considere necesario para la salud de mi mascota mientras esté bajo la custodia del hospital. Entiendo que en caso de circunstancias inusuales o de emergencia, el personal hará todo lo posible por comunicarse conmigo o con mi representante designado antes, si el tiempo lo permite, de proceder con el tratamiento. Entiendo que seré financieramente responsable de todos los procedimientos de emergencia, incluido el cálculo de los cargos que se me proporcionó en persona, por correo electrónico o por teléfono. Entiendo que estas tarifas deben pagarse en el momento de la prestación de los servicios y se requiere un depósito para todos los pacientes que se alojen en el hospital.
Firma*
Este Reconocimiento y Certificación de entendimiento es para hacerle saber que al enviar una firma electrónica, está proporcionando una marca electrónica, que se mantiene con el mismo estándar que un equivalente legalmente vinculante de una firma manuscrita proporcionada por usted para todos los documentos dentro de esta tarea.
Fecha*
MM slash DD slash YYYY

Formulario de información de nuevo cliente (Español)

Bienvenido a Horizon Veterinary Specialists.

Patient's Information:

Second Patient (if not applicable, skip this section):

Referral Information: